Klinisk vejledning til henviser

Henvisning til specialbehandling

For at sikre at vi fra første færd får alle de relevante oplysninger om henviste patienter, har vi sammensat et henvisningsskema. Hvis der benyttes eget skema, skal det indeholde følgende oplysninger:

• vægt og højde (herunder udvikling over tid)
• menstruationsstatus og evt. brug af ppiller e.lign.
• tilstedeværelse/hyppighed af overspisning
• tilstedeværelse/hyppighed af kompenserende adfærd i form af opkastninger, brug af laxantia eller diuretica, overdreven motion eller faste.
• vægtangst, fedmefølelse og overoptagethed af vægt og figur
• netværk og motivation
• komorbiditet og fund ved obj. og parakliniske undersøgelser

Nyttige oplysninger vedr. behandling af spiseforstyrrelser:

• Link til kostdagbog Kostdagbog
• Link til kostplan til vedligeholdelse af normalvægt Kostplan
• Information om centerets opgaver Opgaver
• Link til oversigt over behandlingsmuligheder i Region Midtjylland Behandlingssteder
• Link til sundhedsstyrelsens rapport over danske gudelines for behandling af spiseforstyrrelser Guidelines DK
• Link til powerpointpræsentation fra møde med praktiserende læger i Silkeborg 7/10 2008 PPT 7/10 2008

Resume af udredning og behandling i primærsektoren:

Hyppige henvendelsesårsager:

• Ønske om at tabe sig, ofte trods normalvægt.
• Gastrointestinale gener, fx obstipation, øvre dyspepsi eller diffuse mavesmerter.
• Udeblevne eller uregelmæssige menstruationer, måske på mistanke om uønsket graviditet.
• Svimmelhed, synkoper og ortostatisk hypotension.
• Bevægapperatsgener, typisk overbelastningsskader eller muskelkramper
• Træthed, stresssymptomer eller depressive symptomer.

Udredning:

Anamnese:

• Symptomvarighed og udvikling, incl. spisemønster, vægt, kompenserende adfærd og psykologiske symptomer
• Fysiske symptomer, incl. menstruationsstatus, svimmelhed/synkoper, gastrointestinale gener, muskuloskeletale gener og afklaring af symptomer sv.t. differential diagnoser.
• Psykosocial status incl. status ved symptomdebut.

Somatisk udredning:

• BMI, ødemer deklivt/periorbitalt, perifer cyanose og hypotermi, lanugobehåring, palp. af gll. Thyroidea/parotidea, petekkier periorbitalt, ætsninger på tænder/gingivae, stet. P. et c. incl. palp. af perifere pulse, palp. af abdomen.

Paraklinisk udredning:

• Infektionstal, rødt blodbillede, væsketal, syre-basestatus, thyroidea udredning, levertal incl. amylase, Faste bs. Puls og BT. For undervægtige eller patienter med påvirkede væske/syre-basetal bør der suppleres med EKG

Differentialdiagnoser:

• Infektioner, thyreoidea lidelser, gastrointestinale lidelser, malign lidelse, psykiske lidelser.

Komplikationer:

• Væksthæmning og forsinket pubertetsudvikling hos børn, infertilitet, myokardieatrofi, mitralklapsprolaps med synkoper og arrytmier, leverpåvirkning og biokemisk pancrestitis, renal atrofi, osteopeni/osteoporose (BMI<19 i min. 1 år), cerebral atrofi, neutropeni, væske og elektrolytforstyrrelser, gastritis/oesophagitis, tandskader.

Behandling i primærsektoren:

Patienter med vægttab:

• Sæt patienter til regelmæssige vejninger - det er ikke ok at patienten ikke ser eller får oplyst sin vægt! Patienten skal føre kostdagbog fra gang til gang. Lav realistiske og konkrete planer fra gang til gang mht. at øge kostindtaget, reducere kompenserende adfærd osv. Inddrag netværket, forbered på nederlag og på hvorledes det kan takles. Man kan tage udgangspunkt i vedligeholdelsesplanen på denne side.

Patienter med påvirkede blodprøver:

• Aftaler som ovenfor. Sæt patienten til kontrol. Evt. suppleres med kaliumtilskud i begyndelsen. Overveje henvisning evt. efter telefonisk kontakt til CfS.

Patienter med depressive symptomer:

• Obs. på suicidaltanker/adfærd. Overvej evt. medicinsk behandling. Dog ses væsentlig bedring alene ved kostændringer. Førstevalg ved bulimiske symptomer er fluoxetin op til 60 mg/dg. Med opmærksomhed på at den antibulimiske effekt aftager efter måneder hvis der ikke suppleres med anden indsats.

Udvidet informationsmateriale:

Definition af spiseforstyrrelser

Spiseforstyrrelser er sygdomme karakteriseret ved en forstyrrelse af tanker, følelser og handlinger i relation til spisning, vægt og figur. De diagnostiske enheder varierer lidt afhængig af om der benyttes det europæiske (ICD-10) eller det amerikanske (DSM-IV) diagnosesystem. DSM-IV er det foretrukne diagnosesystem i forskningssammenhænge.
Der er en række fællestræk ved de forskellige sygdomsenheder, og der ses ikke sjældent overgang fra en sygdom inden for gruppen til en anden over tid.

De diagnostiske kriterier (ICD-10 kriterier) er som følger:

Anorexia nervosa

• Vægttab, hos børn manglende vægtøgning, førende til legemsvægt på < 85% af forventet normalvægten, eller BMI < 17½ (BMI = vægt/højde²), eller < 10 percentil
• Undgåelse af fedende føde
• Forstyrret legemsopfattelse med følelse af at være for tyk og med frygt for fedme
• Endokrine forstyrrelser af hypothalamiske-hypofysære-gonadale system med amenorrhea, svækket libido og potens
• Eventuel opkastning, brug af afføringsmidler, intens motionering etc.

I følge DSM-IV skelnes der mellem 2 typer anoreksi: den restriktive og den bulimiske. Sidstnævnte har samtidig med de ovenfor nævnte symptomer enten regelmæssige objektive bulimiske episoder, brug af opkastning, afføringsmidler, vanddrivende midler mv.

Bulimia nervosa

• Spiseanfald minimum 2 gange ugentligt i mindst 3 måneder. (Spiseanfald er det samme som objektive bulimiske episoder, kendetegnet ved kontroltab i forbindelse med (objektivt) meget store mængder mad, der spise inden for et kort interval (maksimum 1 time)
• Spisetrang (craving)
• Forsøg på at modvirke vægtøgning ved mindst 1 af følgende
• opkastning
• brug af afføringsmidler
• fasten
• slankepiller, diuretika, motion mv.
• Forstyrret legemsopfattelse med frygt for fedme (ikke kriterium under DSM-IV)

I følge DSM-IV skelnes der også imellem 2 typer af bulimi: den udrensende type og den ikke-udrensende type. Den udrensende typer bruger opkast, afføringsmiddel og/eller vanddrivende midler mens den ikke-udrensende typer bruger fasten og/eller motion som kompensende adfærd. Brugen af udrensende adfærd skal være til stede minimum 2 gange om ugen igennem 3 måneder for at patienten defineres som den udrensende type.

Atypisk anoreksi/bulimi

(I DSM-IV betegnet EDNOS=eating disorders not otherwise specified)

Betegnelsen benyttes når patienten mangler et af symptomerne for at opfylde kriterierne for en af de to hoveddiagnoser, men som i øvrigt frembyder det typiske kliniske symptombillede.

Binge eating disorder

En lidelse der ikke eksisterer i det europæiske diagnosesystem, men som af nogle benævnes nervøs tvangsspisning.

Lidelsen består af regelmæssige overspisninger, uden kompenserende adfærd. Tvangsspisere er ofte overvægtige, men uden forstyrret kropsopfattelse. Amerikanske undersøgelser tyder på at 30-50 % af patienter med svær adipositas lider af dette. Ingen af de offentlige danske specialcentre for spiseforstyrrelser behandler denne lidelse.

Epidemiologi og ætiologi:

Prævalensraterne i Danmark er som følger:

Spiseforstyrrelser er multifaktorielt betingede sygdomme, med indflydelse fra såvel biologiske, psykologiske, sociale og samfundsmæssige forhold. Af kendte risikofaktorer kan nævnes:

• At være på slankekur
• At have et job eller en fritidsinteresse med høj fokus på vægt og figur f.eks. modelarbejde eller idrætsgrene som er vægtafhængige (f.eks. kampsport) eller figureksponerende (dans, gymnastik).
• Personlighedstræk: lav selvagtelse, højt ambitionsniveau, brug for kontrol, vanskeligheder ved at identificere, differentiere, anerkende og handle på egne følelser, identitets problemer, tendens til enten-eller tænkning.
• Familiære forhold: forældre der selv udviser spiseproblemer og vægtregulerende adfærd, vanskeligheder med hensigtsmæssig konfliktløsningsstategier, familier med mange rigide regler, omsorgs svigt, overbeskyttende forældre, familier med udviskede grænser mellem generationerne og familier hvor forældrene har meget høje forventninger til barnet.

Henvendelsesårsager

Det er langtfra altid at en spiseforstyrret patient henvender sig til lægen med denne problemstilling. De fleste er meget skamfulde over deres problem. Hertil kommer at en del af de spiseforstyrrede, måske især de restriktive anorektikere, for hvem det er lykkes at tabe sig, ikke har erkendelsen af sygdommen eller dens alvor. De vil ofte derfor henvende sig med andre problemstillinger, eller henvende sig med en pårørende mod sin vilje. Her nævnes en række henvendelsesårsager som kan dække over en spiseforstyrrelse:

• Ønske om at tabe sig, ofte trods normalvægt.
• Gastrointestinale gener, f.eks. obstipation, øvre dyspepsi eller diffuse mavesmerter.
• Udeblevne eller uregelmæssige menstruationer, måske på mistanke om uønsket graviditet.
• Svimmelhed, synkoper og ortostatisk hypotension.
"
• Bevægapperatsgener, typisk overbelastningsskader eller muskelkramper
• Træthed, stresssymptomer eller depressive symptomer.

Udredning

En videre udredning må tage udgangspunkt i både patientens henvendelsesårsag, mulige differentialdiagnoser og ønsket om at få uddybet de specifikke symptomer på spiseforstyrrelse.

Anamnese m.h.p. afklaring af spiseproblematik

• Symptomvarighed og belastende faktorer omkring debut og aktuelt.
• Oplysninger om kost og motion.
• Evt. brug/misbrug af afføringsmidler eller selvfremkaldte opkastninger, herunder omfang og hyppighed.
• Menstruationsanamnese (husk at brug af p-piller ofte kan opretholde månedlige blødninger selv ved svær undervægt.)
• Anamnese om typiske fysiske symptomer ved spiseforstyrrelser:
  • hårtab, tør hud, skøre negle, kuldskærhed
  • træthed, svimmelhed, koncentrationsbesvær
  • nedsat muskelstyrke, muskelsmerter eller -kramper, gastroentestinale gener (obstipation, øvre dyspepsi eller diffuse mavesmerter)
  • vandladningssymptomer (pollakisuri og nyktyri)
• Anamnese om psykiske symptomer:
  • Selvværdsproblemer
  • Identitetsproblemer
  • Stresssymptomer
  • Familiære problemer, store konflikter, skilsmisse e.l.
  • Sociale problemer i skole eller på arbejdspladsen
  • Depressive symptomer
  • Angstsymptomer, hyppigst panikangst og social angst
• Anamnese om overgreb eller andre traumatiske oplevelser.
• Anamnese om misbrug hos patient og nærmeste pårørende

Somatisk undersøgelse

• Vægt og højde. BMI = vægt i kg/højde i m². Hos børn og unge er det en god idé at sammenligne med vækst- og vægt kurver fra tidligere.
• Almen tilstand og hud: muskelatrofi, tab af subcutan fedt, hydreringsgrad, perifere ødemer (kan også ses periorbitalt), perifer hypotermi og cyanose, lanugobehåring. Ved opkastninger kan ses pettekier periorbitalt.
• Kardiovaskulær status: puls, blodtryk, stetoskopi af hjerte og lunger. Palpation af perifere pulse. ( Ved underernæring ses altid bradykardi-bortset fra ved truende cirkulatorisk kollaps, hypotension og der kan evt. høres en svag systolisk mislyd)
• Cavum oris og collum: palpation af gl.thyroidea samt af gll.parotides (kan ses hævede ved opkastninger), inspektion af mundhule efter sår og ætseskader.
• I øvrigt grundig somatisk undersøgelse som vanligt, incl. palpation af abdomen.

Parakliniske undersøgelser

Til brug ved udelukkelse af differentialdiagnoser eller til vurdering af alvorligt spiseforstyrredes somatiske tilstand, benyttes hyppigt følgende blodprøver:

CRP og infektionstal. Der kan ses leukopeni ved svære spiseforstyrrelser.

Rødt blodbillede, incl. Jern og ferritin.

Væsketal. Hyppigst ses lavt kalium, natrium, magnesium, calcium og phosphat, som følge af underernæring, opkastninger og misbrug af laxantia.

Thyroidea udredning. Ved spiseforstyrrelser kan ses sænkede værdier af de perifere hormoner, med normal TSH niveau.

Levertal incl. Amylase. Forhøjede levertal med en faktor 2-3 ses, de første som stiger er i regelen ALAT og ASAT.

Faste blodsukker. Det er sjældent abnormt, da insulin produktionen er lav ved længerevarende katabole tilstande, men ses ved alvorlige tilstande. Det er vigtigt at udelukke diabetes mellitus.

Hvis patienten er undervægtig bør der suppleres med EKG: Typisk ses sinusbradykardi, højresidig aksedeviation, nedsat QRS-amplitude og forlænget QT-interval (vær opmærksom på at normalområdet ændrer sig med hjertefrekvensen!).

Differentialdiagnoser

Listen af mulige differentialdiagnoser er lang, men her kommer de hyppigste og alvorligste:

• Infektioner, især langvarige infektioner som mononucleose eller Pneumoni, men også mere alvorlige som TB og HIV.
• Thyreoidea lidelser
• Gastrointestinale lidelser som inflammatoriske tarmsygdomme, fødevareallergi, infektioner osv.
• Psykiske lidelser, især depression, OCD, PTSD, angst, patologisk sorgreaktion og psykotiske tilstande.

Komplikationer

Længerevarende spiseforstyrrelser kan medføre alvorlige komplikationer. Her er nævnt en del af de hyppigste og alvorligste, for en mere uddybende gennemgang henvises til en artikel fra Månedsskrift for Praktisk lægegerning september 2005.

Komplikationer relateret til fejl- og underernæring

• Væksthæmning og forsinket pubertetsudvikling hos børn.
• Infertilitet, og for kvinder der bliver gravide er der øget risiko for spontan abort, præmatur fødsel og lav fødselsvægt.
• Myokardieatrofi, mitralklapsprolaps med synkoper og arrytmier.
• Leverpåvirkning og biokemisk pancrestitis.
• Renal atrofi
• Osteoporose men 3-4 gange øget forekomst af frakturer.
• Cerebral atrofi med kognitive deficits, koncentrations- og hukommelsesbesvær.
• Neutropeni, med risiko for opportunistiske infektioner. I svære tilfælde ses pancytopeni.

Komplikationer relateret til opkastninger og brug af laxantia

• Væske og elektrolytforstyrrelser.
  Hyppigst og alvorligst er svær dehydrering og hypokaliæmi, men ofte er det ledsaget af hypo-natriæmi, -magnesæmi og -phosphatæmi, hvilket øger risikoen for kardielle komplikationer.
  Også muskelkramper og myopati ses ved elektrolytforstyrrelser, især hvis der samtidigt er muskelatrofi og højt aktivitetsniveau.
• Gastritis/oesophagitis, i sjældnere tilfælde med ruptur.
• Tandskader

Komorbiditet

En del af de nævnte differential diagnostiske sygdomme kan også forekomme komorbidt til spiseforstyrrelser, specielt hvad angår de psykiske lidelser:

• Depressive symptomer ses hos de fleste spiseforstyrrede, og der er en glidende overgang fra de depressive symptomer der relaterer sig til sygdommen og til en egentlig depressiv komorbid tilstand. Hertil kommer at depression og mange depressive personlighedstræk er en risikofaktor for udvikling af spiseforstyrrelse.
• Angst/OCD. Angst for fedme og for at spise bestemte fødevarer, samt tvangstanker og ritualer knyttet til spisning, vægt og figur hører til spiseforstyrrelsen. Nogle får lignende symptomer på andre områder som følge af den cerebrale påvirkning af underernæringen, det kan derfor i visse tilfælde være svært at stille disse diagnoser hvis der ikke er en præmorbid anamnese der bekræfter symptomerne. Der må ligeledes skelnes mellem angst/OCD og ængstelige/tvangsprægede personlighedstræk.
• Personlighedsforstyrrelser, specielt borderline, evasiv og dependent, og for de restriktive anorektikere ligeledes tvangspræget personlighedsstruktur.
• Kronisk fysisk sygdom, f.eks. IDDM.

Behandling i almenpraksis

Den lettere spiseforstyrrede patient

• Skab en god og tryk kontakt, primært med fokus på patientens almene trivsel.
• Afdæk patientens klager og byg den umiddelbare dagsorden på dem. Det kan være problemer i familien, i relationen til kammerater, humørsvingninger eller selvværdsproblemer.
• Sørg for regelmæssig kontakt.
• Hjælp patienten med at sammenkæde de problemer hun/han selv ser og de symptomer du og eventuelle pårørende observerer.
• Det er vigtigt at informere om spiseforstyrrelser og ernæring. Somatisk undersøgelse.
• Læg en realistisk plan sammen med patienten. Se evt. forslag til at arbejde med spisning og kropsopfattelse. Inddrag netværket i det omfang patienten kan være med til det.

Den moderat til svært spiseforstyrrede patient

• Brug tid på den gode kontakt selv om patienten frembyder alvorlige symptomer. Det er vigtigt at få så oprigtige informationer og så god en alliance som muligt.
• Somatisk undersøgelse, blodprøver og EKG er essentielt for at få overblik over alvoren i den somatiske tilstand. Samtidigt sendes et signal til patienten om sagens alvor og om at hun/han bliver taget alvorligt.
• Hav tæt kontakt med både patient og pårørende.
• Informér grundigt om sygdommen, dens komplikationer og mulige behandlings tiltag.
• Fokus er at normalisering af kosten gradvist, samt reducering af eventuel kompenserende adfærd.
• Ugentlig vægtkontrol (uden tøj!) for undervægtige patienter. Understreg at snyd i form af indtagelse af store mængder vand o.a. inden vejning er skadeligt for kroppen, dårligt for samarbejdet, og altid bliver opdaget før eller siden (blodprøver, ødemer, observation under indlæggelse).
• Husk sideløbende samtaler om patientens øvrige vanskeligheder i det omfang det er muligt.
• Henvisning til specialafsnit.
• Henvis til støtteorganisationer til både patient og pårørende samt muligheder for at søge yderligere information om sygdommen.
"
• Det kan være nødvendigt at behandle lettere hypokaliæmi samt udtalte depressive symptomer. Specielt til bulimikere vælges Fluoxetin som antidepressiva pga. påvist effekt på trangen til overspisning. Denne effekt er dog midlertidig og bør gives som supplement til psykoterapeutisk behandling hvor langtidseffekten er bedre.

Den somatisk truede patient

• Ved alvorlig kardiel og cirkulatorisk påvirkning samt ved svære væske- og elektrolyt forstyrrelser kan akut indlæggelse på en somatisk afdeling være påkrævet. Specielt svær hypotension og bradykardi, forlænget QT-interval især kombineret med hypokaliæmi, svær dehydrering og visse tilfælde af abdominalia.
• Ved alvorlige depressive symptomer, f.eks. ved påtrængende selvmords-tanker eller -planer eller ved psykotiske symptomer kan akut psykiatrisk vurdering være nødvendig.
• Husk at tvangsindlæggelse er mulig efter psykiatriloven ved livstruende anoreksi fordi tilstanden er at sammenligne med en psykotisk tilstand. Denne foranstaltning er dog altid sidste udvej da alliancen påvirkes væsentligt ved tvang.

Henvisning til Center for Spiseforstyrrelse

Center for Spiseforstyrrelsers målgruppe

Patienter med en moderat til svær spiseforstyrrelse af typerne anorexia nervosa (nervøs spiseværing) eller bulimia nervosa (nervøs spiseanfaldstilbøjelighed). Hertil kommer enkelte patienter med atypisk spiseforstyrrelse. Der er en nedre aldersgrænsen på 14 år for alle Centrets behandlingstilbud. I Centrets sengeafdeling indlægges 14-30 årige patienter med alvorlig anorexia nervosa. Der er ikke nogen øvre aldersgrænse for den ambulant behandling og daghospitalsbehandling.

Som specialafdeling med landsdels- og landsfunktion behandler Centret alvorlige tilfælde af spiseforstyrrelser fra andre amter end Århus Amt. Patienter med spiseforstyrrelse som bidiagnose behandles ikke i Centret.

Visitationskonference

Der afholdes visitationskonference én gang ugentligt, hvorefter patienter omfattet af målgruppen får besked om tidspunkt for forundersøgelse.